از کارافتادگی در معنای عام به حالتی گفته می‌شود که فرد توانایی خود را برای کار کردن از دست داده باشد. ممکن است فرد بر اثر حادثه، مریضی و یا کهولت سن، دیگر قادر به انجام کار نباشد؛ اما آیا در قانون کار هم، از کارافتادگی به همین معناست؟ در چه صورت بیمه تامین اجتماعی به فرد از کارافتاده تعلق می‌گیرد؟ در این مقاله از کارافتادگی را تعریف و شرایط تعلق بیمه به آن را بیان می‌کنیم.
برای آشنایی با قوانین کار و بیمه، در بخش مشاوره بیمه و قانون کار، با کارشناسان این حوزه در ارتباط باشید.
تعریف از کارافتادگی در قانون کار
یکی از تعهدات پیش‌بینی شده تامین اجتماعی، از کار افتادگی است که با توجه به علت و درصد آن، دچار پیچیدگی فراوانی است. اگر به جزئیات آن توجه نشود، ممکن است باعث ضایع شدن حق یا پرداخت حقوق غیر حقیقی به فرد شود.
انواع از کار افتادگی قانون تامین اجتماعی:
در قانون تامین اجتماعی به سه تعریف از کارافتادگی بر اساس درصد اشاره شده است.
از کارافتادگی کلی
بر اساس بند ۱۳ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی، از کار افتادگی کلی، عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده، در صورتی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری، بیش از یک سوم درآمد خود را کسب کند.
از کارافتادگی جزئی
بر اساس بند ۱۴ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی، از کارافتادگی جزئي، عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده، در صورتی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر، فقط بخشی از درآمد خود را کسب کند.
غرامت مقطوع نقص عضو
بر اساس بند ۱۷ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی، غرامت مقطوع نقص عضو، مبلغی است که به صورت یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه‌شده، به او داده می‌شود.
عوامل ایجاد از کارافتادگی
از کار افتادگی ممکن است بر اثر بیماری‌ها یا حوادث رخ دهد.
بیماری
بر اساس بند ۷ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی، بیماری، وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که فرد باید مورد خدمات درمانی قرار بگیرد یا سبب می‌شود که فرد دیگر نتواند به اشتغال خود ادامه بدهد. اگر طبق نظر پزشک، بیماری، غیر قابل علاج تشخیص داده شود، ممکن است باعث کاهش کار فرد بیمه‌شده گردد.
حوادث
حادثه به اتفاقی پیش‌بینی نشده گفته می‌شود که بر اثر عامل یا عوامل خارجی رخ می‌دهد و باعث آسیب به جسم یا روان فرد بیمه‌شده می گردد.
حوادث به دو نوع حوادث ناشی از کار و حوادث غیر ناشی از کار تقسیم می‌شوند.
حوادث ناشی از کار
حوادث ناشی از کار، به حوادثی گفته می‌شود که برای فرد، حین انجام وظیفه، رخ می‌دهد. این حوادث، همه‌ی زمان‌هایی که فرد در محل کار حاضر باشد یا به دستور کارفرما خارج از محل کار در حال انجام ماموریت باشد را شامل می‌شود. همچنین به حوادثی که هنگام مراجعه به بیمارستان برای پیگیری درمان یا زمان رفت و برگشت فرد از خانه به محل کار رخ می‌دهند، حوادث ناشی از کار گفته می‌شود. البته لازم به ذکر است که این حوادث، فقط باید در زمان عادی رفت و برگشت به محیط کار اتفاق بیفتد.در زمان عادی رفت و برگشت به محیط کار اتفاق بیفتد. اگر فرد، هنگام کمک به کارگر آسیب‌دیده، دچار حادثه شود نیز، جزو حوادث ناشی از کار تلقی می‌شود.
حوادث غیر ناشی از کار
در این مقاله به بیان موارد مختلف حوادث ناشی از کار پرداختیم. هر آنچه که خارج از حیطه این موارد قرار بگیرد، حوادث غیر ناشی از کار تلقی می‌گردد.
شرایط از کار افتادگی تامین اجتماعی
در فصل ششم مواد ۷۰ الی ۷۵ از قانون تامین اجتماعی موضوع از کارافتادگی مشخص شده است. در ابتدا بیمه شده باید تحت مداوا و نظر پزشک معالج قرار گرفته و پس از طی مراحل درمانی و خدمات توانبخشی نتواند بهبودی خود را به دست بیاورد.
پس از طی روند کامل درمان و عدم بهبودی کامل پزشک معالج با تکمیل فرم معرفی بیمه شده به کمسیون پزشکی(دانلود فرم)موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی بیمه شده را به کمسیون معرفی می‌نماید.
شعبه مربوطه تامین اجتماعی معرفی بیمه شده را به همراه مستندات روند درمانی و پرونده تامین اجتماعی به کمسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی ارجاع می دهد.
کمسیون پزشکی مزبور طبق مقررات و ضوابط مربوطه بیمه شده را معاینه و در خصوص از کار افتادگی وی نظر می‌دهد.
درصدهای از کارافتادگی قانون تامین اجتماعی
نظر کمسیون پزشکی در سه حالت خواهد بود:
الف- از کار افتادگی کلی
کاهش قدرت کار ۶۶ درصد و بیشتر از آن باشد.
ب – از کار افتادگی جزئی
کاهش قدرت کار از ۳۳ تا ۶۶ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد.
ج – غرامت نقص مقطوع
کاهش قدرت کار از ۱۰ تا ۳۳ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد.
مستمری از کارافتادگی کلی ناشی از کار، چگونه پرداخت می‌شود؟
قانون تأمین اجتماعی در بند الف ماده ۷۰ خود میزان مستمری از کارافتادگی کلی را محاسبه کرده است. میزان مستمری ماهانه از کارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی‌ام متوسط حقوق ماهانه بیمه شده ضرب‌در سنوات پرداخت حق بیمه به نحوی که از صد در صد متوسط حقوق ماهانه او بیشتر و از ۵۰ درصد حقوق ماهیانه او کمتر نباشد. به طور مثال کارگر از کارافتاده‌ای که یک سی‌ام مزد او ۲۰ هزار تومان است و ۱۵ سال سنوات دارد، میزان مستمری از کارافتادگی او ۳۰۰ هزار تومان است. در مورد بیمه شدگانی که افراد تحت تکفل دارند و همسر، فرزند، پدر یا مادر تحت سرپرستی دارند در صورتی که مستمری استحقاقی آنان، از ۶۰ درصد مزد یا حقوق متوسط آنان کمتر باشد علاوه بر آن معادل ۱۰ درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک، مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک به وی از ۶۰درصد تجاوز نکند پرداخت خواهد شد.
از کارافتادگی جزئی چگونه محاسبه می‌شود؟
ابتدا لازم است مفهوم از کارافتادگی جزئی را بدانیم تا شناخت بیشتری به دست آید. از کار افتادگی جزئی عبارت‌است از، کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد، در چنین مواردی به تشخیص کمیسیون پزشکی باید میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد و باید این نوع از کارافتادگی به علت حادثه ناشی از کار باشد. بنابراین از کارافتادگی جزئی فقط در اثر حادثه ناشی از کار مشمول حمایت بیمه تامین اجتماعی است و در صورتی که ناشی از حادثه خارجی یا بیماری اعم از حرفه‌ای یا غیر حرفه‌ای باشد، شامل نمی‌شود.
مطابق ماده ۶۰ قانون تأمین اجتماعی، حوادث ناشی از کار حوادثی هستند که در حین ادای وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق می‌افتد و مقصود از حین ادای وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا موسسه‌های وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول به کار باشد یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده‌دار اجرای ماموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه یا بیمارستان یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت‌و‌برگشت بیمه‌شده از منزل به کارگاه جزو اوقات ادای وظیفه محسوب می‌شود مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد، حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه‌شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می‌افتد حادثه ناشی از کار محسوب می‌شود.
مراحل درخواست از کارافتادگی
ابتدا فرد بیمه‌شده باید تحت مداوای پزشک قرار بگیرد و مراحل درمانی او طی شود. در صورت عدم بهبودی، پزشک، وی را به کمیسیون پزشکی ارجاع می‌دهد. فرد با تکمیل فرم درخواست معرفی به کمیسیون پزشکی و ارائه مدارک خود، باید به یکی از شعب تامین اجتماعی مراجعه کند. شعبه مربوطه، پس از احراز هویت و بررسی وضعیت بیمه‌شده، مانند نوع بیمه، سابقه پرداخت بیمه، سوابق شرکت در کمیسیون‌های پزشکی، پرسش از پزشک مربوطه و مراکز درمانی و … وی را به کمیسیون مربوطه پزشکی میفرستد. بیمه‌شده وظیفه دارد در روز و ساعت تعیین شده در محل کمیسیون حاضر شود.
کمیسیون پزشکی، بیمه‌شده را معاینه کرده و طبق قانون، درصد از کارافتادگی او که شامل کلی، جزئي و غرامت مقطوع نقص عضو هستند، را مشخص کرده و در همان روز به بیمه‌شده ابلاغ می‌کند. اگر بیمه‌شده نسبت به رای صادره معترض باشد، می‌تواند طی مدت یک ماه اعتراض خود را به صورت مکتوب به شعبه تامین اجتماعی مربوطه اعلام کند. اگر آرا کمسیون پزشکی، جهت ادامه درمان، صادر شده باشد، قابل اعتراض نخواهد بود. اعتراض بیمه‌شده به همراه مدارک لازم، توسط شعبه تامین اجتماعی، به کمیسیون تجدید نظر ارسال می‌شود. آراء این کمیسیون قطعی است و نمی‌توان به آن اعتراض کرد.
اعضای کمیسیون پزشکی
افرادی که در کمیسیون پزشکی حضور دارند، شامل افراد زیر هستند:
- یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی
- یک نفر پزشک متخصص داخلی
- یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه
- مشاور
میزان حقوق از کارافتادگی ۱۴۰۱
از تاریخ 01/01/1401 میزان حقوق بازنشستگی، ازکارافتادگی و بازماندگان بر اساس سنوات پرداخت بیمه محاسبه می‌شود.
میزان مستمری از کارافتادگی کلی
میزان مستمری به دو نوع از کارافتادگی ناشی از کار و از کارافتادگی غیر ناشی از کار تقسیم می‌شود.
ازکارافتادگی ناشی از کار
بر اساس بند الف ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی، میزان مستمری از کارافتادگی کلی ناشی از کار، عبارت است از یک سی‌ام حقوق متوسط ماهیانه ضرب در 30 . برای مثال اگر حقوق بیمه‌شده 3 میلیون باشد، مبلغ حقوق او نیز ۳ میلیون خواهد بود.
از کارافتادگی غیر ناشی از کار
اگر از کارافتادگی ناشی از کار نباشد، محاسبه حقوق به این شکل خواهد بود: یک سی‌ام حقوق متوسط ماهانه ضرب در سنوات پرداخت بیمه، در صورتی که از صد در صد حقوق ماهانه او بیشتر و از ۵۰ درصد حقوق ماهانه کمتر نباشد. برای مثال اگر حقوق بیمه‌شده ۳ میلیون و میزان پرداختی فرد ۱۰ سال باشد، میزان حقوق دریافتی به فرد ۱ میلیون خواهد بود.
البته از کارافتادگی غیر ناشی از کار فقط به مواردی تعلق می‌گیرد که طی ده سال پیش از وقوع حادثه، حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت بیمه باشند و طی یک سال قبل از وقوع حادثه حداقل ۹۰ روز سابقه پرداخت داشته باشند.
از کارافتادگی جزئی
میزان حقوق از کارافتادگی جزئي بر اساس حاصل ضرب مستمری از کارافتادگی کلی و درصد از کارافتادگی محاسبه می‌شود. مثلا اگر مستمری از کارافتادگی فرد ۳ میلیون باشد و درصد از کارافتادگی او ۳۵ درصد باشد میزان حقوق او ۱۰ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان خواهد بود.
البته ذکر این نکته لازم است که از کارافتادگی جزئی فقط شامل مواردی است که ناشی از کار باشد.
غرامت مقطوع نقص عضو
اگر بیمه‌شده مشمول غرامت مقطوع باشد، میزان پولی که به او تعلق می‌گیرد به این صورت محاسبه می‌شود: ۳۶ ضرب در درصد ازکارافتادگی ضرب در مستمری از کارافتادگی کلی. برای مثال اگر مستمری از کارافتادگی کلی فرد ۳ میلیون باشد و درصد از کارفتادگی او ۳۰ درصد باشد مبلغ ۳۲۴ میلیون به وی تعلق خواهد گرفت.
جدول از کار افتادگی تامین اجتماعی
|
میزان مستمری پرداختی به از کار افتاده |
|
|
کلی ناشی از کار |
130ماهیانه متوسط حقوق× 30 |
|
کلی غیر ناشی از کار |
سنوات پرداخت بیمه × ماهیانه متوسط حقوق 130 |
|
جزئی |
درصد از کارافتادگی × مستمری از کار افتادگی کلی |
|
غرامت مقطوع |
مستمری از کارافتادگی کلی× درصد از کارافتادگی×30 |
کارمنتو در کنار شما
قوانین تامین اجتماعی دارای پیچیدگی فراوان است و هر بند و ماده آن با دیگری متفاوت هست و نیاز است هنگام مواجهه با این قوانین، از یک مشاور تخصصی کمک گرفت. اپلیکیشن کارمنتو، اولین اپلیکشین در حوزه پاسخگویی در حوزه مسائل کاری، آماده پاسخگویی به سوالات شما در این مسائل است. شما می‌توانید با بهترین مشاوران ما هم به صورت آنلاین و هم تلفنی ارتباط برقرار کنید و بدون نگرانی مسائل کاری خود را حل کنید.
