بیمه درمان پایه و درمان تکمیلی در تعریفی کلی به بیمه‌هایی گفته می‌شود که هزینه‌های درمانی و استفاده از خدمات و امکانات پزشکی را پوشش داده و با پرداخت سهم و یا همه‌ی این هزینه‌ها، به بیمه‌گزار کمک مالی می‌کند. ما قصد داریم که این نوع بیمه و مزایای پوشش آن برای بیمه گزاران را شرح داده و ابهامات پیرامون آن را با ارائه اطلاعات مکفی، برطرف نماییم. در ادامه با کارمنتو همراه باشید.
انواع بیمه‌های درمانی
بیمه‌های درمان شامل بیمه‌های درمان پایه و بیمه درمان تکمیلی است که هر کدام شرایط خاص خود را دارند. بیمه‌های پایه از سوی نهادهایی خاص ارائه می‌شوند ولی بیمه درمان تکمیلی در همه شرکت‌های بیمه ارائه می‌شود. به طور معمول هزینه‌های پزشکی توسط بیمه درمان پایه پرداخت می‌شود اما گاهی ممکن است هزینه‌های درمان بیشتر از سقف تعهدات بیمه‌های پایه باشد در این مواقع اگر شخص، بیمه درمان تکمیلی داشته باشد این هزینه‌ها توسط این بیمه و تا سقف تعهدات آن پرداخت می‌شود.
باید بگوییم بیمه‌های درمان پایه از سوی سازمان تامین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و دیگر سازمان‌های خاص برای افراد تحت پوشش آن‌ها صادر می‌شود و افراد تحت پوشش آن، می‌توانند برای خود و افراد خانواده خود درخواست دفترچه درمان بیمه تامین اجتماعی کنند.
بیمه تکمیلی به صورت ۲ صورت انفرادی و گروهی ارائه می‌شود.
به دلیل ریسک بالا، اکثر شرکت‌های بیمه‌گر، بیمه درمان تکمیلی را به‌صورت گروهی ارائه می‌دهند، که معمولاً نباید از ۵۰ نفر کمتر باشد.
بیمه تکمیلی به اَشکال دیگری همچون بیمه درمان تکمیلی خانواده و مسافران خارج از کشور نیز ارائه می‌شود که در نوع گروهی آن دسته بندی می‌گردد.
بیشتر بخوانیم: بازنشستگی تامین اجتماعی برای زنان و مردان در ایران
مزایای بیمه درمان تکمیلی
- جبران هزینه‌های کلینیکی و پاراکلینیکی.
- جبران هزینه‌های جراحی.
- جبران هزینه‌های ویزیت و دارو.
- پرداخت هزینه زایمان.
- توانایی مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی طرف قرارداد با شرکت بیمه
- هزینه‌های دندان‌پزشکی و… .
شرایط کلی در بیمه تکمیلی
- برای استفاده از مزایای بیمه تکمیلی، یا باید عضو یک مجموعه کاری باشید و بیمه درمان را به صورت گروهی دریافت کنید و یا اگر شغل آزاد دارید از پوشش‌های پزشکی شرکت‌هایی که بیمه تکمیلی انفرادی ارائه می‌دهند استفاده کنید.
- یکی از شروط مهمی که برای صدور بیمه تکمیلی باید به آن توجه کنید شرط داشتن بیمه پایه است.
- شرط سنی در بیمه تکمیلی انفرادی 70 سال و برای بیمه تکمیلی گروهی 60 سال است. برای افراد 61 تا 70 سال این نرخ به میزان 50% و برای افراد بالای 70 سال نیز این نرخ تا 100% افزایش پیدا خواهد کرد
- حق بیمه با توجه به عواملی نظیر سن بیمه‌شده، وضعیت سلامت، تعداد بیمه‌شدگان و سقف بیمه تکمیلی طرح انتخابی تعیین می‌شود.
- وضعیت سلامت افراد در بیمه شدن یا رد شدن آن‌ها مهم است و برای بعضی انجام چکاپ قبل از صدور بیمه نامه الزامی است.
- بیمه تکمیلی گروهی و انفرادی دارای فرانشیز است. فرانشیز مبلغی از خسارت است که توسط شرکت بیمه پرداخت نمی‌شود و بر عهده خود بیمه‌گزار است.
مفهوم دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی
دوره انتظار زمانی است که تعهدات شرکت بیمه در آن زمان شروع نشده باشد و اگر از مواردی که شامل دوره انتظار هست خسارتی اتفاق بیفتد خارج از تعهد بیمه‌گر بوده و خسارتی برای آن پرداخت نمی‌شود. این دوره برای پوشش‌های مختلف متفاوت است. بارداری و برخی از جراحی‌ها از جمله مواردی هستند که دوره انتظار دارند.
سقف تعهدات بیمه تکمیلی
میزان سقف تعهدات بیمه درمان تکمیلی برای هر شرکت بیمه‌گر متفاوت است که پیشنهاد میکنیم برای انتخاب یک شرکت مطمئن، حتما سطح تعهدات شرکت بیمه مورد نظر خود را قبل از عقد هرگونه قرارداد به دقت بررسی نمایید.
سخن پایانی
در این مطلب نگاهی به بیمه تکمیلی انداختیم و دیدیم که با توجه به مزایای آن و برای پوششی بر هزینه‌های درمانی، این نوع بیمه برای عموم افراد جامعه نیاز خواهد بود. در صورتی که هرگونه ابهام و یا سوالی در خصوص بیمه داشتید، می توانید از طریق سایت یا اپلیکیشن کارمنتو با برترین مشاورین بیمه و قانون کار در ارتباط باشید و راهکارهای دقیق و تخصصی را دریافت نمایید.
