افرادی که به صورت قراردادی یا رسمی کار می‌کنند و بیمه تامین اجتماعی (یا هر نوع بیمه دیگری) دارند، به صورت خودکار مشمول یک سری از حمایت‌های رایگان می‌شوند. البته شرایط این حمایت‌ها بسته به نوع قرارداد و شکل حادثه متفاوت خواهد بود. از کار افتادگی در واقع نوعی از ضمانت قانونی است که بر اساسش، هر کارمند یا کارگر می‌تواند با دلایل خاصی مستمری دریافت کند. مثلا اگر حادثه یا بیماری خاصی برایش پیش بیاید، یک مستمری را به مبلغ خاص (بر اساس نوع حادثه) و به مدتی خاص دریافت خواهد کرد.
جهت کسب اطلاعات در خصوص بیمه از کار افتادگی، با نصب اپلیکیشن کارمنتو و مراجعه به بخش خدمات مشاوره قانون کار، از کارشناسان این حوزه مشاوره دریافت کنید.
از کار افتادگی، در واقع یکی از تعهدات پیش‌بینی‌شده در قانون تامین اجتماعی (ماده سوم) است که برای بیمه‌شدگان در نظر گرفته شده. اما از کار افتادگی دقیقا یعنی چه؟ چه افرادی شامل این مستمری می‌شوند و تا چه مدت میتوانند از آن استفاده کنند؟ در این مطلب سعی میکنیم به این سوالات پاسخ بدهیم.
انواع از کار افتادگی
بیمه از کار افتادگی، در واقع نوعی از مستمری است که به فرد از کار افتاده تعلق می‌گیرد. برای دانستن مبلغ و مدت پرداخت این مستمری، بهتر است انواع از کار افتادگی را – طبق متن قانون تامین اجتماعی- بشناسیم:
- از کار افتادگی کلی: بر طبق بند 13 ماده 2 قانون تامین اجتماعی، از کار افتادگی کلی یعنی کاهش قدرت کار فرد (بیمه‌شده) به صورتی که با اشتغال به کار (سابق یا جدید)، نتواند مقداری بیشتر از یک سوم درآمد قبلی خود را به دست بیاورد. قطع عضو یا از دست دادن بینایی، از جمله موارد از کار افتادگی کلی محسوب می‌شوند.
- از کار افتادگی جزئی: بر طبق بند 14 ماده 2 قانون تامین اجتماعی، از کار افتادگی جزئی یعنی کاهش قدرت کار فرد (بیمه‌شده) به صورتی که با اشتغال به کار (سابق یا جدید) فقط بتواند قسمتی از درآمد خود را به دست بیاورد. کمیسیون پزشکی مورد تایید خودِ سازمان تامین اجتماعی، میزان از کار افتادگی را تعیین می‌کند. مقدار جزئی از کار افتادگی یعنی 33 تا 66 درصد.
غرامت نقص مقطوع
غرامت نقص مقطوع، نوع خاصی از خدمت بیمه تامین اجتماعی به بیمه‌شدگان خودش است. این غرامت در واقع مبلغی است که به صورت یکجا و در یک نوبت، برای جبران نقص عضو یا تقلیل درآمد بیمه‌شده به او پرداخت می‌شود. در بند 17 ماده 2 قانون تامین اجتماعی از این مبلغ توصیفاتی آورده شده است. در چنین موقعیتی، فرد باید با مراجعه به سازمان تامین اجتماعی درخواست تشکیل کمیسیون پزشکی بدهد. اگر علت شرکت وی در کمیسیون «بیماری» باشد، ممکن است رای به پرداخت نشدن غرامت داده شود. اما اگر با عنوان «حادثه» ناشی از کار کمیسیون تشکیل شود، بسته به سنوات و حق بیمه پرداختی مستمریبگیر، 36 برابر آن به او پرداخت خواهد شد.
عوامل از کار افتادگی
به صورت کلی هر فرد یا بر اثر بیماری از کار افتاده می‌شود یا حادثه. قانون تامین اجتماعی نیز این دو علت اصلی را در بیمه از کار افتادگی، مبنا قرار داده است:
بیماری (عادی یا حرفه‌ای): طبق بند 7 ماده 2 قانون تامین اجتماعی، بیماری این‌طور تعریف شد است: وضع غیرعادی جسمی یا روحی، که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا توانایی اشتغال به کار را موقتا از فرد می‌گیرد. یا هر دو این شرایط را در آن واحد ایجاد می‌کند. اگر بیماری غیر قابل علاج تشخیص داده شود، کار فرد بیمه‌شده کاهش پیدا می‌کند و او از کار افتاده تلقی خواهد شد.
حادثه (ناشی یا غیرناشی از کار): طبق بند 8 ماده 2 قانون، حادثه اتفاقی پیش‌بینی‌نشده است که تحت تاثیر عامل یا عوامل خارجی، در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ میدهد و بر جسم و روان فرد بیمه‌شده تاثیر میگذارد. این حادثه می‌تواند ناشی از کار یا غیرناشی از کار باشد. حوادث ناشی از کار همه حوادثی هستند که در محل کار، و در مسیر رفت و برگشت اتفاق بیفتند. در صورت ایجاد حادثه ناشی از کار، بیمه‌شده می‌تواند از خدمات پزشکی که به عهده صندوق تامین اجتماعی هستند، استفاده کند. اقدامات درمانی سرپایی و بیمارستانی، آزمایش تشخیص طبی و تحویل دارو از جمله این خدمات هستند.
چه بیماری و حوادثی شامل مستمری از کارافتادگی می شود
هر بیماری ممکن است باعث شود فرد از حالت ایدئال کارکرد خود خارج شود و سرعت و توانایی همیشگی خودش را در محل کار از دست بدهد. حتی یک سردرد ساده یا علائم سندروم پیش از قاعدگی، ممکن است آن‌قدر کسی را اذیت کنند که نتواند کار کند. اما سازمان تامین اجتماعی معیارهای خودش را برای پرداخت بیمه از کار افتادگی دارد و هر بیماری یا حادثه‌ای را قبول نمیکند.
برای دریافت این مستمری، باید بیماری و شدت آن دقیقا مشخص شده و مورد تایید کمیسیون قرار بگیرد. پرونده و وضعیت فرد بیمه‌شده، در کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر (تحت نظر سازمان) بررسی شده و بعد میزان مستمری او مشخص می‌شود. بد نیست بدانید که سازمان تامین اجتماعی، بیماری‌های روانی را هم در نظر می‌گیرد و برای افراد مبتلا، مستمری از کار افتادگی تعیین می‌کند. این بیماری‌ها به صورت کلی دو نوع حرفه‌ای و عادی دارند.
بیماری‌های عادی به دلیل حوادث ناشی از کار رخ میدهند و کل یا بخشی از توانایی فرد را از او می‌گیرند. مواردی مثل قطع عضو، شکستگی و جراحت (در سطوح مختلف) از جمله بیماری‌های عادی هستند.
بیماری‌های حرفه‌ای اما ممکن است لزوما ناشی از کار نباشند، اما قطعا توانایی فرد را از او خواهند گرفت. سرطان، بیماری‌های اعصاب و روان، بعضی از بیماری‌های قلبی و عروقی و ام اس از جمله این بیماری‌ها هستند.
تفاوت از کار افتادگی و بازنشستگی تامین اجتماعی
افراد از کار افتاده درست مانند بازنشستگان، بدون کار کردن به صورت رسمی، حقوق از سازمان تامین اجتماعی می‌گیرند. شاید بعضی از بازنشستگان از کار افتاده هم باشند، اما از نظر قانونی و در دیدگاه سازمان تامین اجتماعی، این دو نوع مستمری کاملا از هم جدا هستند. یک کارگر (یا کارمند) تا وقتی که به سن تعیین‌شده در قانون نرسد، نمی‌تواند حقوق و مزایای بازنشستگی بگیرد.
اما بیمه از کار افتادگی شرط سنی ندارد. هر بیمه‌شده‌ای با هر سن و سالی، می‌تواند این بیمه را دریافت کند. برخلاف بازنشستگی که حق قانونی تمامی بیمه‌شدگان ایرانی است (و بعد از طی شدن شرایط و رسیدن به یک سن خاص، حقوقش را می‌گیرند)، بیمه از کار افتادگی نیازمند تایید درخواست فرد توسط کمیسیون پزشکی است. علاوه بر این، برای دریافت مستمری از کار افتادگی فرد باید در ده سال گذشته، حداقل یک سال سابقه بیمه داشته باشد، سابقه‌ای که 90 روز از آن از سال گذشته (نسبت به تاریخ درخواست) قرار داشته باشد.
شرایط و چگونگی محاسبه مستمری از کار افتادگی
همان‌طور که پیش از این گفتیم، بیمه از کار افتادگی با وجود قانونی بودن برای افراد بیمه‌شده، نیاز به یک سری مدارک و تایید کمیسیون پزشکی دارد. بعد از تایید کمیسیون، سازمان تامین اجتماعی میزان حقوق را محاسبه و به فرد بیمه‌شده ابلاغ می‌کند. سازمان برای تعیین میزان حقوق، آخرین مزد پرداختی هر فرد را در نظر می‌گیرد، نه مزد اعلام‌شده به تامین احتماعی برای حق بیمه.
میزان مستمری از کار افتادگی جزئی:
حاصل ضرب درصد از کار افتادگی بیمه‌شده در مبلغ مستمری از کار افتادگی کلی. مثلا اگر یک فرد 33 درصد از کار افتاده و مبلغ مستمری او 300 هزار تومان باشد، بیمه از کار افتادگی او برابر با ده میلیون و پانصد هزار تومان است.
میزان مستمری از کار افتادگی کلی:
در موارد از کار افتادگی کلی، یک سی‌ام متوسط حقوق ماهانه فرد بیمه‌شده در سنوات پرداخت حق بیمه ضرب می‌شود (به طوری که از 100% متوسط حقوق ماهانه او بیشتر و از 50% حقوق ماهیانه او کمتر نباشد). به طور مثال اگر کارگری شش میلیون تومان حقوق بگیرد و یک سی‌ام حقوقش برابر با 200 هزار تومان بشود (با 15 سال سنوات)، میزان حقوق از کار افتادگی او سه میلیون تومان خواهد بود.
شرایط افرادی که همسر، فرزند، پدر یا مادر تحت تکفل خود دارند، متفاوت است. در صورتی که مستمری آنان از 60% حقوق متوسطشان کمتر شود، 10% مستمری نیز به عنوان کمک به آنها پرداخت خواهد شد.
